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lunedì 14 aprile 2014

Come funziona il Coma

Nel dicembre 1999, mentre un infermiere stava rifacendo il letto di una paziente, improvvisamente questa si mise a sedere ed esclamò: "Non farlo!" Anche se ciò  può non apparire insolito, fu una grande sorpresa per i suoi amici e familiari - Patricia White Bull, infatti, era stata in coma profondo per gli ultimi 16 anni. I medici avevano escluso che si sarebbe mai "risvegliata". Come può una persona riemergere dal coma dopo così tanto tempo? Ed in primo luogo, cosa induce la gente ad entrare in coma? Qual è la differenza tra l'essere in un coma e in stato vegetativo?
Ci sono un sacco di idee sbagliate e confuse circa lo stato di incoscienza conosciuto come Coma. In questo articolo scoprirete i processi fisiologici che causano il coma, le differenze tra il coma nella vita reale e quello rappresentato in televisive e quanto spesso le persone si risvegliano dopo mesi o addirittura anni di coma profondo.
Il termine Coma deriva dal greco koma che significa "stato di sonno". Ma essere in coma è molto differente dal "dormire". Si può svegliare qualcuno che dorme chiamandolo o toccandolo. Lo stesso non vale per una persona in coma - è vivo e respira, ma si trova in uno stato di incoscienza talmente profondo da non poter rispondere agli stimoli esterni (come il dolore o il suono di una voce) o eseguire azioni volontarie. Il cervello è ancora in funzione, ma al livello più basilare. Per capire tutto ciò, bisogna iniziare "ripassando" la composizione del cervello, le sue parti e come funzionano.

  

PARTI DEL CERVELLO 

Il cervello è costituito da tre parti principali: cervello, cervelletto e tronco cerebrale. Il cervello è la più parte grande del cervello. Esso costituisce la maggior parte del cervello totale. Il cervello controlla le funzioni cognitive e sensoriali come le emozioni, l'intelligenza , la memoria e il ragionamento. Il cervelletto è posizionato nella parte posteriore del cervello e controlla l'equilibrio e il movimento. Il tronco cerebrale collega i due emisferi del cervello al midollo spinale. Esso controlla la respirazione, la pressione sanguigna, i cicli del sonno, la coscienza ed altre funzioni del corpo. Inoltre, sotto il cervello, vi è una grande massa di neuroni chiamato talamo. Questa piccola, ma fondamentale, zona trasmette impulsi sensoriali alla corteccia cerebrale.  Gli scienziati ritengono che la coscienza dipenda dalla trasmissione costante di segnali chimici da tronco cerebrale e talamo al cervello. Queste aree sono collegate da percorsi neurali che compongono il cosiddetto Sistema di Attivazione Reticolare (RAS). Le eventuali interruzioni a questi messaggi possono mettere una persona in uno stato alterato di coscienza.
Lo stato vegetativo è un tipo di coma che rappresenta uno stato di coscienza vigile ma non reattivo. Molti pazienti in stato vegetativo sono, precedentemente, stati comatosi e dopo alcuni giorni o settimane "emergono" ad uno stato di incoscienza ma in cui le palpebre sono aperte, dando l'impressione che siano svegli. I pazienti in questo stato di coscienza possono presentare comportamenti che portano i loro familiari a credere, erroneamente, che sono sempre svegli e comunicativi. Questi comportamenti possono includere borbottii, sbadigli e movimenti di testa ed  arti. Tuttavia, questi pazienti in realtà non rispondono a stimoli né interni né esterni ed in loro continuano a persistere sintomi di gravi danni al cervello. Generalmente nei pazienti in stato vegetativo per oltre un mese il recupero è scarso e i medici si riferiscono alla loro condizione coln la locuzione stato vegetativo permanente. Nel prossimo paragrafo scopriremo come si diventa comati.

   

COME SI DIVENTA COMATOSO? 

Le malattie che colpiscono il cervello e le lesioni cerebrali possono entrambe causare il coma. Se una persona è vittima di un grave trauma cranico, l'impatto può causare lo spostamento del cervello avanti e indietro all'interno del cranio. Il movimento del cervello all'interno del cranio può lacerare i vasi sanguigni e le fibre nervose, e ciò può provocare un rigonfiamento nel cervello. Questo gonfiore preme verso il basso sui vasi sanguigni, bloccando il flusso di sangue (e con esso, dell'ossigeno) al cervello. Le parti del cervello private dell'apporto di ossigeno e sangue cominciano a morire. Alcune infezioni del cervello e del midollo spinale (come l'encefalite o la meningite) possono causare dei gonfiori nel cervello. Situazioni che causano un eccesso di immissione di sangue all'interno del cervello o del cranio, quali una frattura del cranio o un aneurisma possono, anch'esse, causare gonfiori e ulteriori lesioni cerebrali.
Anche un tipo di ictus, chiamato un ictus ischemico, può portare a coma. Questo ictus si verifica quando un'arteria che alimenta il cervello con sangue è bloccata. Il blocco priva il cervello di sangue e ossigeno. Se è molto grande, la persona può cadere in uno stato di torpore, incoscienza o coma.
Nelle persone con diabete, il corpo non produce abbastanza insulina. Poiché l'insulina aiuta le cellule ad utilizzare il glucosio per produrre energia, una mancanza di quest'ormone provoca l'aumento del livello di glucosio nel sangue (iperglicemia). Al contrario, quando l'insulina non è nella giusta proporzione, lo zucchero nel sangue può scendere a livelli troppo bassi (ipoglicemia).
Se la glicemia è sia estremamente alta o estremamente bassa, questo può causare il cosiddetto coma diabetico.
Il coma può anche essere causato da tumori cerebrali , abuso di alcool o di droga, disturbi convulsivi, mancanza di ossigeno al cervello (come da annegamento) o pressione sanguigna estremamente elevata.

- Una persona può diventare comatoso improvvisamente o gradualmente. -

Se il coma è causato da un'infezione o da una malattia, per esempio, la persona potrebbe avere sintomi come febbre alta, sensazione di vertigini o spossamento prima di entrare in coma. Se la causa è un colpo o un grave trauma cranico, invece, si può diventare comatosi quasi subito.
Adesso vedremo come i medici determinano se qualcuno è in coma.

  

COME SI FA A SAPERE SE QUALCUNO E' IN COMA? 

Ogni coma può apparire differente a seconda della situazione. Alcune persone si trovano in uno stato di completa immobilità e non-reattività. Altri manifestano delle contrazioni o movimenti involontari. Se i muscoli respiratori sono colpiti, il paziente non è in grado di respirare autonomamente. I medici classificano i casi di coma sulla base di due "scale" o tabelle di valutazione: la Glasgow Coma Scale e il Rancho Los Amigos Scale.

La Glasgow Coma Scale identifica il grado di danno mentale attraverso l'assegnazione di un punteggio che va da 3 a 15, dove 3 è il coma profondo e 15, sveglio e vigile. I punti si assegnano sulla base di tre parametri principali:


La Rancho Los Amigos Scale, sviluppata da medici del Rancho Los Amigos Hospital in California, aiuta i medici a seguire il decorso di un sopravvissuto ad un trauma cranico che sta recuperandosi da un coma. E' utile soprattutto durante le prime settimane o mesi dopo il trauma.


Sulla base dei risultati di queste due scale, i medici inseriscono i pazienti in uno dei seguenti quattro stati di coscienza: 
  • Comatoso e non risponde - Il paziente non può muoversi o rispondere agli stimoli. 
  • Comatoso ma reattivo - Il paziente risponde agli stimoli con reazioni come movimenti o aumento della frequenza cardiaca. 
  • Cosciente ma non risponde - Il paziente può vedere, sentire, toccare e gustare, ma non può rispondere. 
  • Cosciente e reattivo - Il paziente è fuori del suo coma e in grado di rispondere ai comandi. 
Nella prossima sezione , vedremo come i medici si occupano dei pazienti in coma .    



COME I MEDICI "TRATTANO" I PAZIENTI COMATOSI 

Non esiste, ad oggi, un trattamento che può indurre qualcuno a venire fuori da un coma. Tuttavia dei trattamenti possono prevenire ulteriori danni fisici e neurologici. In primo luogo, i medici si assicurano che il paziente non sia in immediato pericolo di vita. Ciò può richiedere l'immissione di un tubo nella trachea del paziente attraverso la bocca, e il collegamento del paziente ad una macchina per la respirazione o ventilazione. In caso di altre lesioni gravi o pericolose per la vita nel resto del corpo queste vengono trattate in ordine decrescente di gravità. Se il coma è causato da una pressione eccessiva al cervello, i medici possono intervenire chirurgicamente posizionando un tubo all'interno del cranio per drenare il liquido.
Una procedura denominata iperventilazione, che aumenta il tasso di respirazione per costringere i vasi sanguigni nel cervello, può alleviare la pressione. Il medico può anche somministrare al paziente farmaci per prevenire crisi epilettiche. Se la causa del coma è un'overdose di droga o un'altra condizione quale, ad esempio, la carenza di zuccheri nel sangue, i medici si occuperanno per prima cosa di risolvere questa condizione.
I pazienti con ictus ischemico acuto possono essere sottoposti a procedure o ricevere speciali farmaci trombolitici nel tentativo di ripristinare il flusso di sangue al cervello. I medici possono avvalersi di strumenti come la risonanza magnetica (MRI) o la tomografia computerizzata (TC) per guardare dentro il cervello in cerca di eventuali tumor, pressioni o segni di danni al tessuto cerebrale. L'elettroencefalografia (EEG) è un test utilizzato per rilevare eventuali anomalie nell'attività elettrica del cervello. Inoltre può rilevare la presenza di tumori cerebrali, infezioni, e altre condizioni che potrebbero aver causato il coma.
Se il medico sospetta un'infezione, come la meningite, può eseguire un rubinetto spinale per fare la diagnosi. Per eseguire questo test, si inserisce un ago nella colonna vertebrale del paziente e si preleva un campione di liquido cerebrospinale. Una volta che il paziente è stabile, i medici si concentrano sul mantenerlo il più sano possibile.
Pazienti in coma sono suscettibili di polmonite e altre infezioni. Molti pazienti in coma rimarranno in reparto di terapia intensiva dell'ospedale (ICU), dove i medici e gli infermieri possono continuamente monitorarli. Le persone che sono in coma per molto tempo possono ricevere fisioterapia per evitare danni di lungo termine ai muscoli. Gli infermieri potranno anche spostarli periodicamente per evitare piaghe da decubito (dolorose ferite cutanee causate dallo stare sdraiato nella stessa posizione per troppo tempo).
Poiché i pazienti che sono in coma non possono mangiare o bere da soli, essi ricevono nutrienti e liquidi attraverso un tubo di vena o tubi in modo da evitare che muoiano di fame o si disidratino. Pazienti in coma possono anche ricevere elettroliti (sale e altre sostanze che aiutano a regolare i processi metabolici). I pazienti che continuano ad essere dipendenti da un ventilatore per poter respirare, ad essi può essere eseguita la tracheotomia (l'inserimento di uno speciale tubo attraverso un foro nella parte frontale della gola che va direttamente nella trachea). Il tubo può essere lasciato in posizione per lunghi periodi di tempo dato che non richiede manutenzione e non danneggia i tessuti molli del cavo orale e gola superiore.
Poiché i pazienti comatosi non possono urinare da soli, a loro viene applicato un tubo di gomma (catetere) inserito direttamente nella loro vescica per rimuovere l'urina.
Adesso vedremo come ci si riprende da coma. 
  
  

COME SI "ESCE" DAL COMA? 

Quanto velocemente una persona esce da un coma dipende da cosa è stato causato e dalla gravità del danno al cervello. Se la causa è stata un problema metabolico come il diabete, e i medici lo trattano con farmaci, si può uscire dal coma in tempi relativamente brevi. Molti pazienti in overdose di droghe o alcool possono recuperare una volta che la sostanza viene smaltita dal loro organismo. Un tumore al cervello o una massiccia lesione cerebrale possono rivelarsi più difficili da trattare, e possono portare a un coma molto più lungo o addirittura irreversibile.
La maggior parte dei coma non durano più di quattro settimane. Il recupero, di solito, è  graduale, cioè i pazienti sono ogni giorno più coscienti. Possono essere svegli e vigili solo per pochi minuti il primo giorno, ma gradualmente rimanere svegli per periodi sempre più lunghi.
La ricerca mostra che le possibilità di recupero di un paziente in coma sono strettamente connesse al punteggio assegnatogli dalla Scala di Glasgow. La maggioranza delle persone (87%) con un 3 o 4 sulla scala entro le prime 24 ore di coma è molto probabile che moriranno o rimarranno in stato vegetativo. All'altra estremità della scala, circa l'87% di coloro che hanno un punteggio tra 11 e 15 con molta probabilità  avranno un racupero completo.
Alcune persone escono dal coma senza alcuna disabilità mentale o fisica, ma la maggior parte richiederà un qualche tipo di terapia per riacquistare piene facoltà mentali e fisiche. Potrebbero, infatti, dover imparare ex novo a parlare, camminare o addirittura a mangiare. Altri, invece, non riuscito mai a recuperare del tutto. Potranno, ad esempio, riacquistare il controllo di alcune funzioni (come la respirazione e la digestione) e passare allo stato vegetativo, ma non saranno mai in grado di rispondere a stimoli esterni.     

Stephanie Watson
(Trad. Manfredi Beninati)




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